Anda menunggu berminggu-minggu untuk akhirnya mendapatkan janji temu dengan dokter Anda – dan kemudian tidak mendapatkan kesempatan untuk mendiskusikan semua masalah kesehatan Anda. Dokter Anda tampaknya peduli, tetapi terburu-buru. Dokter biasanya ramah dan membantu, meluangkan waktu untuk mendengarkan kekhawatiran pasien dan menjawab pertanyaan mereka. Sekarang mereka tampaknya memeriksa kotak dan melihat pasien seolah-olah di jalur perakitan. Bagaimana itu bisa terjadi?
Jawaban singkatnya adalah: Dokter tidak lagi bekerja untuk Anda. Mereka bekerja untuk bisnis besar.
Selama beberapa dekade terakhir, perawatan kesehatan telah mengalami transformasi radikal. “Saat kami melihat data pada sistem perawatan kesehatan secara umum, yang kami lihat adalah konsolidasi yang sangat cepat,” kata Jane Zhu, MD, seorang peneliti Oregon Health & Science University yang mempelajari aspek perawatan kesehatan ini. Korporasi membeli sistem rumah sakit, panti jompo, praktik dokter, dan apotek. Menurut laporan tahun 2021 oleh Physicians Advocacy Institute, hampir tiga perempat dokter Amerika dipekerjakan oleh rumah sakit atau entitas perusahaan lainnya. Orang-orang yang menjalankan raksasa ini bukanlah dokter. Latar belakang sebagian besar anggota dewan perusahaan perawatan kesehatan sebagian besar berada di bidang keuangan dan bisnis, bukan kedokteran. Bahkan organisasi nirlaba beroperasi lebih seperti korporasi daripada organisasi layanan publik. Dalam perawatan kesehatan, “Perbedaan antara nirlaba dan nirlaba telah kabur karena organisasi perawatan kesehatan bersaing satu sama lain dan memperebutkan pangsa pasar,” kata Thomas G. Cooney, MD, profesor kedokteran di Oregon Health & Universitas Sains dan ketua Dewan Bupati American College of Physicians.
Penggerak konsolidasi lainnya adalah ekuitas swasta, atau “konsolidasi pada steroid,” seperti yang dikatakan Zhu. Perusahaan ekuitas swasta membeli bisnis perawatan kesehatan yang ada untuk membuatnya menguntungkan sebanyak mungkin dengan tujuan menjualnya kembali untuk mendapatkan keuntungan dalam waktu sekitar 5 tahun.
Sekilas, perawatan kesehatan korporat sepertinya bukan ide yang buruk. Memiliki orang-orang bisnis di pucuk pimpinan dapat membuat seluruh perusahaan lebih efisien. Dengan kata lain, menjalankan kedokteran seperti Anda menjalankan bisnis lain dapat membuat perawatan kesehatan menjadi lebih baik.
Tapi bukan itu yang terjadi. Sebaliknya, setelah bertahun-tahun obat korporatisasi semakin meningkat, kami memiliki biaya yang lebih tinggi, hutang medis yang lebih dalam, lebih banyak kebangkrutan – dan perawatan kesehatan yang lebih buruk.
Menurut sebuah laporan yang dirilis Januari ini oleh The Commonwealth Fund, Amerika Serikat membelanjakan lebih banyak dari negara berpenghasilan tinggi lainnya untuk perawatan kesehatan, namun ini adalah satu-satunya negara yang tidak memiliki perawatan kesehatan universal. Tapi semua uang itu tidak membeli kesehatan kelas atas orang Amerika. AS memiliki harapan hidup terendah saat lahir, tingkat kematian tertinggi untuk kondisi yang dapat dihindari atau diobati, dan kematian ibu dan bayi tertinggi di antara negara-negara berpenghasilan tinggi.
Sementara itu, membayar perawatan kesehatan di bawah standar ini semakin sulit. Pengeluaran perawatan kesehatan menyumbang 5% dari PDB AS pada tahun 1960. Pada tahun 2020, jumlahnya hampir 20%. Menurut sebuah laporan oleh Kaiser Family Foundation, 100 juta orang Amerika berjuang dengan hutang perawatan kesehatan.
Apa yang salah?
Tujuan pengobatan adalah untuk merawat pasien. Tujuan bisnis adalah untuk mendapatkan keuntungan. Ketika tujuan itu bertentangan, pasien harus didahulukan – tapi itu tidak selalu terjadi. “Kekhawatiran mendasar tentang keterlibatan perusahaan dalam perawatan kesehatan adalah adanya risiko memprioritaskan keuntungan di atas segalanya,” kata Zhu. Faktanya, dalam model bisnis ini, semuanya tidak dapat dihindari. Mereka yang menjalankan perusahaan milik investor bertanggung jawab untuk memastikan bahwa investor mereka mendapat untung.
“Cengkeraman kepentingan pribadi finansial dalam perawatan kesehatan AS menjadi cengkeraman, dengan konsekuensi yang berbahaya dan meluas,” tulis Donald Berwick, MD, mantan administrator Centers for Medicare and Medicaid Services dan mantan CEO Institute for Healthcare Improvement. dalam editorial bulan Januari di Journal of American Medical Association (JAMA).
“Konsekuensi berbahaya dan meluas” ini dapat dilihat di seluruh sistem perawatan kesehatan. Misalnya, seperempat ruang gawat darurat AS dikelola oleh perusahaan kepegawaian yang dimiliki oleh kelompok ekuitas swasta. Sesuai dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan sebanyak mungkin, perusahaan-perusahaan ini sering mengurangi jumlah staf dokter, mengakibatkan waktu tunggu yang lebih lama untuk pasien dan lebih sedikit waktu dengan dokter. Penelitian oleh Zhu dan rekannya menemukan bahwa praktik gastroenterologi, dermatologi, dan oftalmologi yang telah diakuisisi oleh perusahaan ekuitas swasta melihat lebih banyak pasien dan menagih lebih banyak untuk kunjungan daripada klinik milik dokter.
Dalam dorongan untuk produktivitas dan keuntungan yang lebih tinggi, dokter ditekan untuk melihat lebih banyak pasien per hari, kata Cooney, sehingga mengurangi jumlah waktu dan perhatian yang dimiliki dokter untuk setiap pasien. Itu berarti seorang dokter mungkin tidak dapat sepenuhnya menangani semua masalah yang ingin ditangani oleh pasien dalam kunjungan tertentu. Ini juga berarti bahwa masalah kesehatan yang mungkin kurang serius jika diketahui lebih awal dapat diabaikan hingga terlambat; diabetes mungkin terlewatkan sampai saatnya untuk mengamputasi kaki. “Dokter adalah bagian paling mahal dari persamaan untuk perusahaan-perusahaan ini,” kata Robert McNamara, MD, profesor dan ketua kedokteran darurat di Temple University. “Anda akan memaksimalkan sumber daya itu dengan membuat mereka bekerja sekeras mungkin.” Tekanan untuk terburu-buru, dan untuk menyeimbangkan tuntutan kepemimpinan perusahaan dengan tuntutan profesi, telah menyebabkan krisis kelelahan di kalangan penyedia layanan kesehatan.
Dokter juga menghadapi tekanan lain. McNamara baru-baru ini menerbitkan sebuah studi tentang kondisi kerja dokter pengobatan darurat. Para dokter yang disurvei untuk laporan studi ditekan untuk menerima pasien yang dapat dirawat sebagai pasien rawat jalan (tetapi untuk memulangkan pasien Medicare jika asuransi mereka tidak menanggung biaya masuk), untuk memesan lebih banyak tes laboratorium dan pencitraan daripada yang diperlukan secara klinis, dan untuk memulangkan atau mentransfer pasien yang tidak diasuransikan.
Selain itu, model pelayanan kesehatan seperti ini dapat merusak hubungan antara dokter dan pasiennya. Ketika pasien mengunjungi dokter mereka dengan masalah kesehatan, mereka bergantung pada dokter tersebut, yang memiliki pelatihan dan pengalaman bertahun-tahun, untuk memberi tahu mereka tentang tes atau pencitraan apa yang mungkin mereka perlukan, obat apa yang harus diminum, dan risiko serta manfaat dari berbagai perawatan. “Mereka percaya bahwa dokter membuat penilaian tersebut dengan mempertimbangkan kepentingan terbaik pasien, bukan kepentingan entitas keuangan atau pihak ketiga lainnya,” kata Cooney. Obat perusahaan mengikis kepercayaan itu.
Hingga saat ini, sebagian besar dokter masih bekerja di praktik swasta. Sekarang, hampir 70% dokter di AS bekerja untuk perusahaan dan rumah sakit.
Jika pasien baru mulai belajar tentang raksasa di balik perawatan kesehatan mereka, dokter melihatnya setiap hari. Tapi angkat bicara bisa berbahaya. Dokter yang dipekerjakan sering bekerja di bawah kontrak yang memungkinkan mereka untuk dipecat sesuka hati tanpa proses hukum. Banyak yang cukup takut bahwa berbicara akan membuat mereka kehilangan pekerjaan. Pada bulan Januari 2017, Raymond Brovont, MD, seorang dokter gawat darurat Missouri, dipecat oleh EmCare, sebuah perusahaan staf ruang gawat darurat, setelah ia mengemukakan masalah keamanan tentang tingkat staf di UGD anak.
Ini adalah masalah besar bagi dokter yang tugasnya, seperti yang ditunjukkan McNamara, “tidak membahayakan, mengutamakan kepentingan pasien”.
Meskipun demikian, dokter angkat bicara. Satu tempat mereka berbicara adalah di pengadilan.
Tiga puluh tiga negara bagian ditambah District of Columbia memiliki beberapa jenis pembatasan pada praktik perusahaan kedokteran. Gagasan di balik peraturan ini adalah untuk “memastikan kepentingan bisnis tidak mengganggu hubungan dokter-pasien, bahwa dokter yang bersumpah untuk melakukan yang terbaik bagi pasien adalah orang yang membuat keputusan yang dapat mempengaruhi perawatan pasien, bukan seseorang dari Wall Street,” jelas McNamara. Tetapi perusahaan telah menemukan cara untuk menghindari peraturan ini.
American Academy of Emergency Medicine Physician Group (AAEM-PG) telah menggugat Envision Healthcare, sebuah perusahaan kepegawaian dokter milik swasta, atas pelanggaran undang-undang California yang melarang praktik milik non-dokter. Gugatan serupa sedang berlangsung di negara bagian lain. “Dengan mendapatkan putusan pengadilan, kami ingin membuat preseden, yang kemudian akan mengguncang industri ini,” kata McNamara, kepala petugas medis AAEM-PG. Namun dia mengakui bahwa pendekatan itu memakan waktu dan mahal.
Sementara itu, para dokter semakin beralih ke perundingan bersama sebagai cara terbaik untuk melindungi diri mereka sendiri dan pasien mereka. Kontrak yang lebih adil dan kemampuan untuk mengadvokasi pasien tanpa takut kehilangan pekerjaan akan melindungi tidak hanya dokter tetapi juga pasien mereka. Menurut American Medical Association, pada 2019 hampir 70.000 dokter Amerika menjadi anggota serikat pekerja, meningkat 26% sejak 2014. Dokter baru tampak lebih antusias. Committee of Interns and Residents, serikat pekerja yang mewakili dokter residen, telah berkembang dari 17.000 menjadi 24.000 anggota sejak tahun 2020.
Namun, pada akhirnya, solusinya mungkin terletak pada publik.
Undang-Undang Tanpa Kejutan, undang-undang federal yang melindungi pasien dari tagihan tak terduga untuk perawatan di luar jaringan, mulai berlaku pada tahun 2022. Itu adalah hasil langsung dari pengorganisasian warga di tingkat akar rumput, katanya. Industri melobi menentangnya, tetapi Kongres mendengarkan rakyat. “Marah benar-benar dapat memengaruhi perubahan,” kata McNamara.
“Kami tidak akan memperbaiki [health care] jika kita terus bergerak ke arah mengkomodifikasinya,” kata Cooney. “Kita membutuhkan sistem kesehatan yang koheren, rasional, dan dibiayai dengan tepat.” Persis seperti apa itu adalah masalah yang masih perlu diperdebatkan, tetapi ada banyak contoh untuk dipelajari. Cooney menyarankan bahwa untuk mendapatkan inspirasi, AS harus melihat model Eropa, di mana perawatan kesehatan lebih murah dan hasilnya lebih baik. Bagi banyak orang Amerika, titik utama perbandingan dengan sistem perawatan kesehatan AS adalah Layanan Kesehatan Nasional Inggris, yang menjalankan banyak rumah sakit di negara tersebut. Tetapi Robert Derlet, MD, profesor emeritus di Fakultas Kedokteran Universitas California Davis dan penulis Corporatizing American Health Care: How We Lost Our Health Care System, malah menunjuk ke negara-negara dengan sistem yang kurang dikenal – seperti Belanda, yang publiknya -pendekatan pribadi “tidak sekaku di Inggris.” Untuk menjaga biaya obat-obatan tetap terkendali, komite yang terdiri dari dokter, apoteker, dan perusahaan asuransi kesehatan menegosiasikan harga maksimum, dan, seperti yang ditunjukkan Derlet, “memberikan perawatan kesehatan dengan setengah harga di Amerika Serikat”.
“Apakah Anda ingin obat perusahaan? Di mana salah satu tujuan CEO adalah menghasilkan uang dari Anda?” tanya Derlet. “Atau apakah Anda menginginkan sistem yang disosialisasikan, di mana tujuannya adalah untuk membantu Anda?”